Chapter 5-3

<Cervical & Thoracic>

* 환자의 목을 Exts. 시킬 때 C6은 P->A방향으로 멀어진다. 이것은 C7과 C6을 구분할

  수 있는 방법이다. 또한 주위의 근육에 tenderness의 유무를 촉진해야 한다.

1. C2 ~ T3

1) Posteriority

 ➀ Relative Motion 

 - Interspinous process에 손가락으로 집고 머리를 Exts.시킬 때 위의 극돌기가 

    앞으로 움직이며 손끝에서 부터 멀어지는 현상은 정상이다. 이 현상이 감소 또는 느끼

    지 못할 때 위의 추체가 P->A의 Fixation되었음을 뜻한다

 ➁ Dynamic Motion

 - 엄지를 Lamina-Pedicle junction을 잡고 index finger는 반대쪽 L-P-j을 잡는다

    그리고 P->A방향으로 누르며 추체 마디의 탄력성을 감별한다

2) Rotation

 ➀ Relative Motion

  - 환자의 목을 좌우로 회전시키며 Interspinous joint에서 생기는 운동성을 감별한다

   예) PR인 경우, 왼쪽으로 회전시킬 때 joint motion은 감소되어 있고, 오른쪽으로 

        회전은 증가된 것을 보인다

 ➁ Dynamic Motion

  - 손으로 Lamina-Pedicle을 오른쪽과 왼쪽을 함께 잡고 촉진하는 반대쪽으로 목을

     회전시키면서 촉진하는 부위를 누른다. 탄련성이 없으면 그 쪽에 Body Rotation의

     Fixation을 뜻한다

  예) 오른쪽을 촉진하며 왼쪽으로 머리를 회전시키면서 Fixation을 감지하면 이것은

         PL or Body Rt. Rot.을 뜻한다

3) Lateral Bending (Z-Axis)

 * Disc wedge의 open side or closed wedge side를 구별함

- 환자의 양쪽 motion unit을 Facet joint 엄지와 검지로 잡고 환자의 머리를 좌우로

   Lat. Bending시킬 때 joint에서 운동성이 많으면 closed wedge side이며 운동성이

   감소된 쪽은 open wedge side가 되어 superiority 그리고 Infefiority를 찾아낸다

 ➀ Posteriority

  - Contact finger를 Interspinous space에 잡고 환자의 머리를 Flextion 시킬 때

    위 joint space가 열리지 않으면 위의 추체가 후방변위 임을 가리킨다

 ➁ Anteriority

  - 위의 procedure을 행할 때 joint space가 닫히지 않으면 그 위의 추체가 Anteriority

    임을 뜻한다

<Upper Cervical>

1. Atlas 

1) Static Palpation

 - Atlas C1 TP는 mastoid process의 밑 그리고 앞쪽에 있다. TP의 크기는 대부분의 

   경우 비대칭적인 모습이기 때문에 절대적으로 Static의 상태에서 TP의 모습을

    Listing해서는 안된다

2) Atlas의 Rotation

 - Atlas의 TP의 뒷 부분을 같이 잡고 그리고 두텁고 예민하고 또한 솟아난 느낌을 주는

   곳이 Post. Rot.을 말한다

3) Motion Palpation

 - Resting tension/ Joint play

 - Relative Motion

 - Dynamic Motion/ End play

2. Occiput

1) Laterality

 - 검지나 장지를 mastoid와 atlas TP를 잡고 머리를 Lat. Bendign시킨다. 이 때

   운동성이 감소된 곳(tenderness)을 Laterality라 하며, atlas TP를 잡고 환자의 머리

   를 운동성이 감소된 쪽으로 Lat. Bending시키면서 탄력성을 감지한다. Laterality이 

   있는 쪽으로 감소되고 ROM역시 감소된다

 예) Rt. Superior or Lt. Superior

2) Rotation

 - 환자의 머리를 촉진하는 반대쪽으로 회전시킨 상태에서(at the end of motion) 한 손

   은 이마와 머리를 감싸고 또 한손의 knife edge을 후두골의 mastoid안쪽을 contact

   하여 탄력성을 조사한다. 

 예) Rt. posteior or Lt. Posterior

3) Posterior Superior of Occiput

 - mastoid를 엄지와 검지로 잡고 환자의 머리를 Exts.시키면서 움직임을 감지한다.

   Atlas와 Occiput이 함께 움직이면 Occiput의 Post. Sup. Fixation된 상태를 말한다

4) Anterior Superior of Occiput 

 - 환자의 Mastoid Process가 Atlas선상에서 A->P방향으로 움직임을 감지한다.

   환자의 뒤에 서서 두손을 환자의 이마에 대고 환자의 턱을 바짝 안으로 끌어 드린

   상태에서 후두골을 Flexion시킨 후 탄력성을 감지한다

   환자의 옆에서서 한 손과 팔로 환자의 머리를 감쌌고 또 한 손으로 Atlas Posterior

   arch를 잡고 머리를 Atlas선상에서 A->P방향으로 움직이며 운동성을 관찰한다

3. Atlas

1) Laterality

 - C1의 TP and C2의 Lamina-Pedicle을 엄지와 검지로 잡고  환자의 머리를 좌우로

   Lat. Bending하며, 운동성이 감소된 곳이  Laterality이다

2) Rotation

 - 위의 Contact을 잡고 환자의 머리를 회전 시킬 때 C2가 함께 또는 머리 회전과

   함께 빨리 움직이는 곳이 Posterior rotation이 있는 곳이다

3) AS Atlas

 - 환자의 머리를 Flexion시킬 때 Atlas TP가 후방으로 밀려든다

4) AI Atlas

 - 환자의 머리를 Extension시킬 때 Atlas TP가 앞쪽으로 향한다

Tip> 관절의 움직임을 일단 유도해 본 후 움직임이 제한 되거나 그 주위조직이

      뭉쳐있는거 같은 느낌이 있다면 문제가 되니 확인해 볼 것! 

Chapter 5-2

<Thoraco - Lumbar>

1. Static Palpation 

1) T4~T9 이 곳 추체의 imbrication현상으로 인하여 흔히 Anteriority가 느껴지나  반듯이       

   주위 근육 조직 또는 극돌기의 민감함 또는 Motion palpation으로 확인 하여야 한다

2) T9~T10/ T10~T11의   Interspinous space가 매우 좁다. 이 곳 역시 Motion

    Palpation으로 변위 되었는지 확인 하여야 한다

3) 흉추의 Transverse Process를 촉진할 때 Spinous Process에서 약 1인치 정도를 

   촉진한다. 늑골의 tubercle이 횡돌기와 가깝게 있어 쉽게 마치 횡돌기가 Posteriority

   (Body Rot.)인 것 처럼 혼동할 수 있다

   T12 TP is only 3/4인치 away from SP and rib tubercle is about 1인치 away only

4) L4의 SP는 iliac crest 선상에서 느낄 수 있다. L5가 유난히 만져지고 또한 비정상적인

   Motion이 느껴진다면 Spondylolisthesis을 의심할 수 있다

2. Motion Palpation

* Resting tension/ joint play 

 - TP or MP 부분을 Post. to Ant. 방향으로 움직이며 탄력성을 감지한다

* Relative Motion

 - 두 손가락을 가 Interspinous space에 놓고 환자를 Flex. and Exts.시키며 

   두 space사이에 움직임을 비교한다

* Dynamic Motion

 - 촉진하는 추체를 가동 범위의 모습으로 움직이며 추체의 joint play를 감지한다

1) Flexion

 ➀ Relative Motion : Interspinous space가 Flex.할 때 열려야 한다. 비교는 반듯이

    아래 추체와 비교한다. 이 때 joint space가 열리지 않는다면 위의 joint가

    Posteriority Subluxation이라 감지한다

 ➁ LOC : P -> A and I -> S  

2) Extension

 ➀ Relative Motion : Interspinous space가 닫히지 않으면 Anteriority  Subluxation

    이라 감지한다. 

 ➁ Interspinous space joint사이에 손을 얹고 Ext. 할 때 위의 추체는 P -> A 방향으로

    들어간다. 이 현상에 저항감이 있거나 없다면 P-A Fixation을 가르킨다

 3) Dynamic Motion

 ➀ 환자의 척추를 조금 Exts.시킨 상태에서 엄지와 인지로 TP or MP를 P -> A 방향으로

    또 Slightly downward 방향으로 가동 범위 끝까지 밀면서 탄력성의 상태를 감지한다.

    Loss of end Play means Fixation

 ➁ 위의 방법은 한쪽의 TP or MP를 각각 움직여 보는 방법이 더욱 수월할 것이다. 

    그리고 엄지외 다른 손가락이나 또는 손바닥을 쓰는 것도 바람직하다

4) Resisting Motion

 ➀ 환자를 Prone자세로 누인 후 양손의 엄지, 손바닥등을 이용하여 TP or MP를 

    P -> A 방향으로 누른다. 그리고 탄력성의 상태를 감지한다. 건강한 추체는 탄력성을

   느낄 수 있으나 Post. 변위가 있을 때 탄력성을 감지할 수 없다

3. Rotation Palpation(Y-Axis)

1) Relative Motion

 ➀ 환자의 몸을 Rot.시키면서 극돌기 사이의 움직임을 감지한다. 이 때 극돌기의 움직임

    이 자연스럽게 나타나야 하나 움직임이 없을 때는 Fixation을 뜻한다

2) Dynamic Motion

 ➀ TP or MP를 촉진하면서 환자의 몸을 반대 방향으로 가동범위의 한계까지 Rotation

    시키면서 누른다. 탄력성이 없거나 감소됨은 body rotation를 말한다

예> 환자를 왼쪽으로 Rot.시키며 오른쪽의 TP or MP를 누른다. 탄력성이 없다면 이것은

     PL or Body right를 가리키며, 저항감이 증가된 쪽의 TP는 Post. Body Rot.을 가르

     킨다. TP or MP를 누를 때 높이 솟아나 있는 느낌은 Body Rot.를 가리킨다.

4. Lateral Bending (Z-Axis)

1) Relative Motion

 ➀ Interspinous space를 촉진하면서 환자의 몸을 Lat. Bending시킨다. 이 때 Motion

   이 줄어져 있는 쪽은 Open wedge side이며 Motion이 많은 쪽은 Close wedge쪽이다

 ➁ TP or MP 양쪽의 주위 근육을 누르고 밀어 올릴 때 많이 올라가는 쪽은 Open wedge

   라 한다

Tip> Y-Axis 와 Z-Axis의 Motion 확실히 숙지해 둘 것!

Chapter 5-1 

1. Palpation of Pelvis

1) Static Palpation

 ➀ Internal rot. of ilium (IN)

  - 반대쪽 골반에 비해 평평한 골반 근육의 모습

  - S2 tubercle에 가까운 PSIS의 모습

 ➁ External rot. of ilium (EX)

  - 반대쪽 골반에 비해 둥근 모습의 골반 근육의 모습

  - S2 tubercle에 멀어지 PSIS의 모습

2) Motion Palpation

 ➀ Anterior Superior ilium (AS)

  - 서 있는 자세에서 한 손의 엄지로 환자의 PSIS를 잡고 또 한 손으로 S2의 tubercle을

     잡으며 환자의 무릎을 90도 이상으로 올린다. 이 때 잡고 있는 PSIS의 움직임이 감지

     되지 않거나 또는 움직임이 감소 되었다면 이것은 그쪽의 장골이 AS의 모습으로 변위

     되었음을 지적한다

 ➁ Posterior Inferior ilium (PI)

  - 위의 procedure을 행하면서 PSIS을 감지하고 있는 반대쪽의 무릎을 올릴 때 감지

    하고 있는 PSIS의 움직임이 없다던가 또는 감소 되었을 때 그쪽의 장골은 PI의 변위가

    되었음을 지적한다

 * Loss of motion raising the ipsilateral knee = AS

 * Loss of motion raising the contralateral knee = PI

 ➂ External Rot. ilium (EX)

  - 환자를 의자에 앉은 상태에서 양쪽의 손을 반대쪽 어깨에 올린다. 그리고 시술자는

    환자의 한쪽 어깨를 잡고 Post.쪽으로 끌어당긴다. 그리고 동시에 또 한 손을 같은

    쪽의 PSIS를 감지한다. 이 때 그쪽의 PSIS가 Med.쪽으로 움직이는 것이 정상이다.

    움직임이 없다면 또는 감소 되었다면 Ext. Rot.을 지적한다

 ➃ Internal Rot. ilium (IN)

  - 위의 procedure를 행하였을 때 반대쪽의 PSIS는 Lat.쪽으로 움직이는 것이 정상이다.

    만약 움직임이 없다던가 또는 감소 되었다면 이것은 Int. Rot.을 가르킨다

 <As the subject's shoulder rotates posterior>

 * Loss of motion on thlateral side = IN 

 * Loss of motion on the contrae ipsilateral side = EX

 ➄ Y-axis rotation fixation

  - 환자가 의자에 앉은 자세에서 두 무릎을 바짝 붙인다. 시술자는 환자의 뒤에 앉는다.

    양손의 엄지를 환자의 양쪽 PSIS을 집어 감지한다. 환자가 두 무릎을 바짝 붙인 자세

    에서 시술자가 느끼는 것은 양쪽의 PSIS가 완전히 Ext. Rot.된 모습이다. 이 때

    환자에게 서서히 두 무릎을 벌리게 하며 , 이 때 Ext. Rot.의 모습이 Int. Rot.의 모습

    으로 돌아옴을 감지한다. 중요한 것은 환자의 자세가 반듯하게 유지함이다. 이 모습의

    동작을 되풀이하며 어느쪽의 motion이 감소되었는가를 감지한다

2. Sacrum Palpation

1) Y-Axis Rotaton

  : PSIS와 접해 있는 천골의 부분을 엄지를 통해 P-A방향으로 누르면서 관절의 움직임에 

    탄력성 감지한다. 탄력성의 부족 또는 없다면  Posterior Subluxation을 가르킨다

2) Z-Axis Lateral Flexion (Inferiority)

  : PSIS와 Sacrum의 사이를 감지하며 환자를 앉은 자세에서 촉진하고 있는 Sacrum의

   반대쪽으로 Lat. Bending시킨다. 이 때 정상적으로 Sacrum은 Inf. to Sup.의 모습으로

   움직인다. 이 때 움직임이 없다면 그쪽의 Sacrum Inferiority를 지적한다

Tip> Static이나 Motion 촉진시 아주 예민하게 손 끝 감각으로 느껴야 하며, 

      반복된 숙련만이 능숙하게 촉진할 수 있음을 염두할 것!

Chapter4

1. Spinal Landmarks

1) EOP (External Occipital Protuberance)

2) TP of Atlas : Mastoid Process 바로 밑부분(1cm)에서 P-A로 눌러서 촉진

3) Axis : Occiput 밑으로  공간을 지나서 느껴지는  Spinous Process

4) C6 : 자유롭게 움직이는 마지막 경추

         ( Extension 시킬 때 SP가 P->A 방향으로 사라진다)

5) C7 : Cervical Flexion에서 가장 돌출되는 부분(60~70%)

6) T1 : Cervical Flexion에서 가장 돌출되는 부분(30~40%)

7) T3 : Sitting position에서 Root of the Spine of Scapular와 같은 선상에 있다 

8) T6 : Prone position에서 Inf. tip of Scapular와 같은 선상에 있다

9) T7 : Sittion position에서 Inf. tip of Scapular와 같은 선상에 있다

10) T9~T10 : SP사이가 매우 가깝다

11) T12 : Prone position에서 숨을 내쉴 때 마지막 늑골의 각을 따라 촉진

12) T11,T12,L1 SP 비교

 ➀ T11 ; Sharp, Pointed shape로 느껴진다

 ➁ T12 ; Rounded shape로 느껴진다

 ➂ L1 ; 요추에서 가장 크게 느껴지는 SP로 Long, Flat shape로 느껴진다

13) L4 : Iliac Crest와 같은 선상에서 느껴진다

14) L5 : I-S촉진시 S2 다음으로 느껴지는 SP로 약간의 Space가 먼저 느껴진다

15) S2 : PSIS 선상에서 또는 조금 아래쪽에서 촉진된다

16) Sacral Notch : PSIS에서 2~3cm Inf. and 1cm Lat. 에서 촉진된다

17) Ischial Tuberosity : Coccyx 끝에서 3~4cm Inf. 방향으로  PSIS 선상에서 느껴진다

2. AP/ TP/ MP와 SP의 위치 비교

1) Cervical AP(articular process)의 위치

 ➀ C2~C3 ; 같은 선상에 위치 - 3/4 inch Laterally

 ➁ C4~C7 ; 1 Interspinous space above - 3/4 inch Laterally

2) Thoracic TP의 위치

 ➀ T1~T4 ; SP above and 1~1 1/2 inch Laterally

 ➁ T5~T8 ; SP above and 1 inch Laterally

 ➂ T9~T12 ; SP above and 1/2~3/4 inch Laterally

3) Lumbar MP(mammillary process)

 ➀ 1 SP 위에서 촉진될 수 있다

3. Topographical Landmark

1) Hyoid bone : C3

2) Thyroid Cartilage : C4, C5

3) First Cricoid Cartilage : C6

4) Jugular notch : T2

5) Angle of Louis : T5

6) Xiphoid Process : T10

7) Umbilicus : L3 Disc

*위에 상기된 각 추체의 위치는 환자의 자세에 따라 변할 수 있고, 각 추체 또는 골격의

 해부학적 변화 때문에 절대적이라 할 수 없다

임상적용 전에 아래 그림표로 각자 공부하여 볼 것!

Tip> Landmark와 SP의 위치 비교를  꼭 숙지할 것!